NEĀDAS MELANOMAS
ebkurš ļaundabīgais audzējs ir bīstams ar to, ka tas var metastazēties jeb izplatīties ārpus rašanās vietas. Metastāzes ir audzēja šūnu grupas, kas „aizceļojušas” no audzēja rašanās vietas uz citām ķermeņa daļām. Tās var izplatīties pa organisma dobumu virsmām, pa limfvadiem vai pa asinsvadiem – ar asins plūsmu, ja audzēja šūnas nokļuvušas asinsritē, kā arī izmantojot vieglākās pretestības ceļu, izplatoties, piemēram pa nervu aptverošo apvalku tuneļiem. Jebkura audzēja sliktumu nosaka tā metastazēšanās potenciāls. Piemēram, tādi ādas audzēji kā bazalioma vai plakanšūnu vēzis reti metastazē citos orgānos, kamēr melanoma mēdz izplatīties tiklab pa limfātisko sistēmu (metastāzes limfmezglos, arī attāli), tā arī pa asinsstraumi. Pēdējās jeb tā saucamās hematogēnās metastāzes melanomas pacientiem var attīstīties plaušās, aknās, smadzenēs, kaulos un citos orgānos. Turklāt pastāv korelācija starp sākotnējā audzēja noteiktiem bioloģiskiem rādītājiem (dziļums, izčūlojums, šūnu mitotiskā jeb vairošanās aktivitāte) un metastazēšanās varbūtību. Diemžēl, jo dziļāk ielaista ir melanoma, jo mazāk iepriecinoša prognoze. Tāpat ir audzēji, kuri diagnozes noteikšanas brīdī jau ir plaši izplatījušies pa visu ķermeni, piemēram, lielākā daļa sarkomu. Arī melanomas nereti atklāj pēc to metastāzēm. Piemēram, palielinātā limfas mezglā atrod melanomas šūnas un sākas meklēšana. Ja uz ādas nekādus aizdomīgus veidojumus neatrod, jāpieņem, ka melanoma atrodas apskatei grūtāk pieejamās vietās, vai retāk – tā jau ir paguvusi izzust.
Tā kā neādas melanomu attīstība parasti noris straujāk un agresīvāk, tās ir grūtāk atklāt. Tas tad arī ir pamata iemesls lielākai mirstībai nekā no ādas melanomas.
Pretstatā bazaliomām un plakanšūnu vēžiem melanomas nebūt neattīstās saulei atklātās ķermeņa daļās, kaut arī insolācijas nozīme to izcelsmē ir pierādīta. Šobrīd daļēji to izskaidro ar konkrētām mutācijām, ko ierosina ultravioletais starojums (UV). Tāpat melanomu izcelsmē svarīga ir UV apstarojuma intensitāte un ilgums. Melanomas gadījumā bīstamas ir pārsauļošanās epizodes, īpaši bērnībā un pusaudžu gados, kamēr bazaliomu un plakanšūnu vēža gadījumos nozīme ir dzīves laikā uzkrātajam jeb kumulatīvajam apstarojumam. Tas skaidro arī to, kāpēc bazaliomas un plakanšūnu ādas vēži pamatā attīstās vecāka gadagājuma cilvēkiem, bet neādas melanomas mēdz parādīties jebkurā vecumā, pusaudžus ieskaitot. Tas arī ir biežākais audzējs jauniem cilvēkiem līdz 30 gadiem. Gļotādu melanomas, lai arī tipiskākas mūža otrā pusē, sastopamas arī agrīnā vecumā. Īpaši agresīvas ir bezpigmenta melanomas, kuras bieži atklāj novēloti, jo neiedomājas, ka šie veidojumi var būt nāvējoši – parasti tos tikai ilgstoši novēro un neveic mikroskopisku pārbaudi.
Vienīgais oficiāli atzītais profilakses paņēmiens ir izvairīšanās no tiešiem saules stariem un solāriju neapmeklēšana. Savukārt, uzturoties saulē, obligāti jālieto aizsargkrēmi, bet vislabāk, ja tiek nēsāts ķermeni un galvu sedzošs apģērbs. Diemžēl citu droši pierādītu metožu nav.
Viena no biežākajām tā saucamajām neādas melanomām sastopama acīs (5% visu gadījumu). Parasti tā ir tikai vienā acī – ja abās, tad tas tomēr ir liels retums. Acs melanomas biežāk attīstās gaišacainiem cilvēkiem un lielākā vecumā. Tāpat nozīme ir lielam displastisko (atipisko) dzimumzīmīšu skaitam uz ādas, pigmentplankumiem plakstiņu apvidū. Acs melanoma biežāk attīstās cilvēkiem ar īpaši tumšu varavīksneni (acs melanomatoze).
Gadījumos, ja ir acs melanoma, pacients visvairāk sūdzas par brūnganu pieaugošu plankumu acs saistenē (acu baltumā), zīlītes deformāciju, redzes asuma pavājināšanos, mirgojošiem punktiem, miglošanos, diskomforta vai graušanas sajūtu. Tikai tad cilvēks devies pie oftalmologa vai biežāk pie optometrista piemeklēt jaunas brilles. Dažkārt attīstās redzes lauku izkrišana, kad noteiktos leņķos parādās neredzamā zona.
Melanomai pieaugot un sākot spiest uz acs struktūrām, var attīstīties glaukomai līdzīgi simptomi (sāpes, acsābola piesārtums, miglošanās). Ne vienmēr tumšāko pigmentplankumu iespējams ieraudzīt pašam, veroties spogulī,. Tikai ļoti rūpīga oftalmoskopiska izmeklēšana ļauj saskatīt patieso ainu, jo melanoma var slēpties arī dziļākās acs struktūrās. Tādēļ ļoti svarīga ir regulāra acu ārsta vai optometrista apmeklēšana, pat ja nav īpašu sūdzību.
Visbiežāk acs melanoma attīstās varavīksnenē (priekšējā vai aizmugurējā tās daļā), tīklenē vai cīpslenē. Retāk tā parādās saistenē (gļotādā ap acs ābolu) vai plakstiņu iekšējā virsmā.
Šādos gadījumos parasti biopsija nav nepieciešama, jo ārsts diezgan precīzi var noteikt aizdomīgā veidojuma dabu, veicot oftalmoskopiju un ultrasonogrāfiju. Acs melanomas izplatības novērtēšanai parasti seko datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses izmeklējums. Pozitronu emisijas tomogrāfija (tā saucamā PET/CT) visprecīzāk ļaus novērtēt iespējamo izplatību citviet ķermenī, jo acs melanoma mēdz metastazēt plaušās, aknās, kaulos un arī smadzenēs.
Pamata ārstēšanas metode ir operācija (lāzeroperācija vai visas acs izņemšana). Otra iespēja ir stereotaktiskā apstarošana. Diemžēl citu droši pārbaudītu metožu nav. Latvijā mums ir neliela pieredze pēc operācijas, vai apstarošanas ordinējot onkolītiskās viroterapijas zāles. Pamatā pacienti pie mums griežas jau metastāžu stadijā, kad viņiem vai nu nepiedāvā neko, vai piedāvā sevišķi dārgas zāles (bez izārstēšanas garantijām), kuru iegādei viņiem līdzekļu nav (vairāki tūkstoši mēneša kursam, zāles lietojot ilgstoši līdz nākamajam progresēšanas brīdim vai pacienta nāvei). Latvijā acs melanomu atklāj ap 20 pacientiem gadā.
Kā apgalvo onkoloģe Dace Baltiņa, gandrīz pusē gadījumu gļotādu melanomas attīstās galvas un kakla daļā – deguna ejās, blakusdobumos, mutē, rīklē. Mazāk nekā ceturtā daļa gļotādas melanomu ieperinās taisnajā zarnā un tūplī. Savukārt sievietēm mēdz būt dzimumorgānu melanomas – parasti tās attīstās maksts ieejā, makstī, dzemdē, dzemdes kaklā. Visretāk sastopamas ir urīnceļu melanomas. Īpaši retas ir melanomas dažādos gremošanas trakta orgānos.
Gļotādu melanomas parasti ir agresīvas, turklāt grūti atklājamas, jo bieži ilgstoši nav nekādu simptomu. Tipiskākā sūdzība ir asiņošana un melanomu atrod, pacientu izmeklējot un domājot par cita veida audzēju šajā apvidū. Biežāk melanomas atrod mutē, rīkles daļā, anālā apvidū, sievietēm – makstī, dzemdes kaklā, starpenē un vēl retāk gremošanas orgānos, smadzeņu apvalkos un citviet. Būtībā melanoma var attīstīties jebkuros audos, kuros vien ir atrodami melanocīti.
Nesen man nācās saskarties ar situāciju, kad 27 gadus vecai sievietei tika konstatēta dzemdes kakla epiteloīda- vārpstveida šūnu melanoma. Tas nav tipiski šajā vecumā, jo gļotādas melanoma biežāk tiek atrasta vecākiem cilvēkiem – pēc 60 gadiem. Sievietei bija asiņošana, viņa aizgāja pie ginekologa, kurš paņēma biopsiju. Tika konstatēts, ka sievietei nav tipiskais dzemdes kakla audzējs, bet gan melanoma. Sievieti izoperēja – atstāja olnīcas, bet dzemdi gan izņēma ārā. Pēc gada maksts sienā atklāja recidīvu, ko pierādīja morfoloģiski, veicot atkārtotu, diemžēl neradikālu operāciju. Tagad viņa jau divus gadus lieto onkolītiskās viroterapijas zāles un vismaz pašlaik, par laimi, recidīvu nav.
Parastā terapijas taktika ir operācija veselo audu robežās. Būtībā ķirurģija ir jebkuras lokalizācijas melanomas pamata terapijas metode, zelta standarts. Tā kā melanoma ir mazjutīga pret apstarošanu, tad šo metodi galvenokārt izmanto metastāžu un simptomu ierobežošanai. Retās izplatības dēļ citu pierādījumos balstītu terapijas veidu nav. Gļotādu melanomu ir tik maz, ka arī pasaules medicīniskajā literatūrā grūti atrast pietiekami apjomīgu gadījumu skaitu, kur būtu iespējams salīdzināt dažādas terapijas metodes.
Melanoma diemžēl pieder audzējiem, kas ļoti vāji reaģē arī uz klasisko ķīmijterapiju. Ir bijuši mēģinājumi melanomu ārstēt arī ar hormonu līdzekļiem, taču bez pārliecinoša efekta. Melanomai pasaulē nav atzītas arī profilaktiskas terapijas pēc radikālās operācijas, kaut zināms, ka metastazēšanās risks pastāv, īpaši izčūlojušām melanomām (B variants, to pierāda izmeklējums mikroskopā). Amerikas un Eiropas vadlīnijas šiem pacientiem piedāvā vien novērošanos vai dalību klīniskā pētījumā, kaut labi zināms, ka metastāžu stadijā melanoma vairs nav izārstējama. Latvijas pacientiem ir iespējams pēc operācijas saņemt onkolītiskās viroterapijas zāles, kas ticami attālina vai pat novērš metastāžu attīstību. Taču, kad jau ir metastāzes, nekas, kas vien šodien visā pasaulē būtu pieejams, pārliecinoši nepalīdz. Pat par sevišķi lielu naudu nē. Dārgie inovatīvie līdzekļi, kuriem nereti tiek vākti ziedojumi, jo to izmaksas tiešām ir ļoti lielas, var pagarināt dzīvi, bet ne pilnībā izārstēt, un būtiski ir to saprast. Tādēļ svarīga ir iespējami ātrāka melanomas atklāšana, kas vēl var cerēt uz radikālu ķirurģiju un iespēju, ka slimās šūnas jau nav izplatījušās citviet.
Dace Baltiņa
Asoc.Prof., Dr.habil.med.
